セルフヘアチェック〜あなたの髪を診断します〜

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セルフヘアチェック〜あなたの髪を診断します〜

あなたはご自身の髪の状態をご存知ですか?
このページではあなたの髪の状態をチェックし加美乃素ならではの、長年の毛髪相談におけるノウハウを集大成したカウンセリングを行い、あなたの髪にあったアドバイスをいたします。

受付からカウンセリングまでの流れ

ヘアチェックシートにチェックして送信します。

当社にて、チェックされている内容からお客様の髪の状態を診断します。

診断終了後カウンセリングシートを送付致します。

ヘアチェックシート お客様情報入力

下記のフォームに必要事項をご入力のうえ、ヘアチェックにお進み下さい。

[必須]印のついた項目は、必ずご入力ください。
※2週間以内でのご送付を心がけております。
年末年始や大型連休などの期間以外で2週間を越えて弊社からの送付が無い場合には、何らかのトラブルの可能性がございますので誠に申し訳ありませんが、お電話でお問合せくだされば幸いです。

ヘアチェックシート

ひきつづき、下記のQ1〜Q25の問にお答え下さい。

Q1、抜け毛が以前より増えた。
 はい(洗髪後、ブラッシング時など)  いいえ  
 
Q2、毛先の尖った短い毛が多い。
 多いような気がする。  いいえ(気がつかない)  
 
Q3、薄毛が気になる
 少し薄くなってきた。  地肌が見えてきた。  気にならない。
 
Q4、薄毛の部位
 頭頂部  前頭部  側頭部
 後頭部  全体的  分け目
 なし    
 
Q5、家系に薄毛の人がいる。
 いる  いない  
 
Q6、何才ぐらいから薄くなりはじめたか。
)才ぐらいから
薄くなりはじめた。
 わからない。  
 
Q7、うぶ毛のような弱々しい髪が多くなった。
 はい  いいえ  
 
Q8、つめから手のひらぐらいの大きさの脱毛箇所がある。
 ある ( )ヵ所。  ない  
 
Q9、次のいずれかの病気と診断されたことがある。(アトピー、糖尿病、肝疾患、胃腸障害、内分泌疾患)
 ある  ない  
 
Q10、産後である。
 はい  いいえ  
 
Q11、フケがでる。
 乾いたフケ  脂っぽいフケ  フケはあまり出ない
 
Q12、かゆみがある。
 ある  ない  
 
Q13、白髪が気になる。
 白髪が目立つ。
     (全体的、生え際、その他の部分)
 白髪は気にならない。  
 
Q14、髪が以前より細くなった。
 はい  いいえ  
 
Q15、髪にハリ、コシがなくなった。
 はい  いいえ  
 
Q16、髪のボリュームがなくなった。
 はい  いいえ  
 
Q17、髪にツヤがない。
 はい  いいえ  
 
Q18、髪がパサつく。
 はい  いいえ  
 
Q19、枝毛、切れ毛が多い。
 はい  いいえ  
 
Q20、洗髪の回数は?
)日に一度。    
 
Q21、リンスやヘアトリートメントは洗髪ごとにする。
 する  しない()回ごとにする。  
 
Q22、頭皮マッサージをする。
 する  しない  
 
Q23、パーマをかけている。
かけている。()ヶ月に1度
     ()年間続けている。
かけていない。  
 
Q24、髪を染めている。
染めている。()ヶ月に1度
     ()年間続けている。
染めていない。  
 
Q25、髪が伸びるのが遅いと感じる。
はい いいえ  
 
以上で、チェックリストは終了です。「内容を確認する」ボタンをクリックして下さい。
 
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